Examen Físico del Abdomen

Generalidades

Para examinar el abdomen, el paciente debe estar en la camilla en decúbito dorsal, la cabeza sobre una almohada, las piernas extendidas y las manos a los costados del cuerpo. En pocas ocasiones es necesario que se mantenga los muslos flexionados, pero siempre, en estos casos, se procede a colocar una almohada bajo las rodillas del paciente, para asegurar su comodidad. El medico debe ubicarse a la derecha, con una iluminación transversal que acentúe los desniveles.

Desde el punto de vista topográfico el abdomen se divide en nueve regiones delimitadas por dos líneas horizontales, la superior o subcostal, que pasa por la parte inferior de las decima costillas, y la inferior, a través de las crestas ilíacas, y dos lineas verticales que pasan por el punto medio entre la espina ilíaca anterosuperior y la linea media. Así se delimitan, en dos lados, los hipocondrios, los flancos y las fosas iliacas y en el centro el epigastrio, la región umbilical o mesogastrio y el hipogastrio. Otra división topográfica, mas sencilla, divide el abdomen en cuatro cuadrantes resultantes de dos lineas que pasan por el ombligo, una vertical y otra horizontal.

Inspección: en primer lugar se observa la forma y tamaño del abdomen, así como la simetría de cada hemi-abdomen, además de las cicatrices, los trayectos fistulosos, nódulos y adenopatias, excoriaciones y ulceras, exantemas, xantomas, cicatriz umbilical, estrías cutáneas, circulación venosa cutánea.

Auscultación: es un método sencillo y se realiza apoyando la membrana del estetoscopio sobre la pared abdominal, con el paciente respirando lentamente o en apnea. En condiciones normales se escuchan los ruidos hidroaéreos (peristalsis), también llamados borborigmos, que son suaves, continuos, con una intermitencia de 5 a 30 por minuto, no acompañados de dolor y que a veces se escuchan a distancia, producidos por la movilización del contenido líquido gaseoso del intestino. La auscultación es valiosa en los casos de distensión abdominal en los cuales se sospecha de íleo. la presencia de peristalsis de lucha (intensos, prolongados y acompañados por dolor) afirma el diagnostico de íleo mecánico, en tanto por la ausencia de ruidos (silencio abdominal) indica íleo paralitico.

Percusión: debe hacerse con suavidad y dejando apoyado el dedo percutor en cada movimiento. se percute de arriba hacia abajo en forma radiada, comenzando desde el apéndice xifoides hasta el hipogastrio y luego desde aquel hacia ambas fosas ilíacas. su utilidad radica en delimitar órganos macizos (hígado y bazo) o tumoraciones, que dan un sonido mate, del resto del abdomen que normalmente es timpánico. Su sonoridad es no es homogénea, pues el timbre varia en distintos segmentos del intestino y según su contenido gaseoso.

Palpación: esta es la técnica semiología mas importante por la cantidad y calidad de información que puede obtenerse de ella. Debe realizarse suavemente, con las manos tibias, buscando la colaboracion y confianza del paciente. Es digital para investigar el signo del goder (en los casos de anasarca con edema de la pared abdominal), el fenómeno del empastamiento de la fosa ilíaca izquierda en los fecalomas, los orificios y trayectos herniarios y los puntos dolorosos abdominales. las maniobras restantes se realizan con la técnica monomanual o bimanual. En ocasiones , en la palpación bimanual una mano es activa y la otra, ubicada a poca distancia, cumpliendo funciones de relajación de la pared, haciendo presión con los dedos flexionados o con el dorso de la mano. Clásicamente la palpación abdominal suele dividirse en dos: superficial y profunda

• Palpación superficial: incluye la maniobra conocida como el escultor de Merlo, la maniobra de esfuerzo y la exploración de la resistencia abdominal.
• Palpación profunda: tiene por objeto reconocer las vísceras huecas (ciego, colon ascendente y sigmoide) y sólidas (hígado, bazo, riñón) normales. Este examen incluye la palpación del latido aórtico. Permite reconocer visceromegalias y tumoraciones abdominales

Órganos de palpación con sus respectivas maniobras:

1. Colon: a) Ciego: con la amniobra de deslizamiento en la fosa ilíaca derecha se palpa el cielo, elástico, movil e indoloro, a veces distendido por su contenido hidroaéreo que se percibe con los pulpejos de los dedos como un gorgoteo característico. Su palpacion se facilita con las maniobras de Galambos y Obrastzow. b) Colon ascendente y transcerso: normalmente no se palpan. c) Colon ascendente y sigmoide: las maniobras de deslizamiento se realizan del lado izquierdo del paciente. El colon descendente normalmente no se palpa a diferencia del sigmoide, que se palpa siempre con facilidad. 
   
2. Higado: se puede examinar por: a) palpación monomanual o simple: el médico, sentado a la derecha del paciente, mirando hacia él, con la mano derecha algo oblicua y el talon de la mano apoyado, palpa suavemente con los pulpejos, hundiendo levemente la mano desde la fosa ilíaca derecha hacia arriba, por fuera de los musculos rectos sobre la linea media clavicular. b) Maniobra de chauffard: se colocan los dedos indice y medio de la mano izquierda en el angulo costromuscular derecho, la mano posterior realiza una serie de impulsos pequeños hacia arriba  luedo de la respiración, permitiendo a la mano derecha percibir el borde hepático con los pulpejos.
   
   
3. Vesicula: para palpar esta se utilizan las mismas maniobras que para el higado. En casos de que se palpe, se debe buscar que su movilidad, que es amplia en sentido lateral y apreciar su grado de sensibilidad. Tambien se utiliza la maniobra de Murphy.
   
4. Bazo: Maniobra de Nagueli: se utilliza porque favorece el descenso del bazo. El paciente se ubica en decubito intermedio lateral derecho, y el examinador mantiene esta posicion sentado junto al paciente, mirando hacia los pies, el miembro superior izquierdo se uica flexionado sobre el torax y el derecho extendido. La mano del explorador se apoya y desplaza por la parrilla costal hacia abajo, mientras la izquierda colocada en forma de cuchara por debajo del reborde costal, bucando el borde esplénico durante la inspiración profunda.
   
5. Riñon:  Para palpar el riñón derecho estando el paciente en decúbito supino y el examinador en el lado derecho, se coloca la mano izquierda a nivel de la región lumbar, inmediatamente por debajo de las costillas, y la derecha, sobre el flanco, lateral al borde del músculo recto abdominal. Se ejerce presión logrando un efecto de "sándwich". Una maniobra que puede aumentar la posibilidad de palpar el polo inferior es pedir al paciente que inspire profundo por la boca y en ese momento el examinador trata de atrapar el riñón con sus manos, al descender; en la espiración libera la presión y el riñón se debiera escapar. Para palpar el riñón izquierdo desde el lado derecho del paciente, es necesario colocar la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda del paciente, quedando con posibilidad de empujar hacia adelante, y con la mano derecha se palpa en el flanco. La otra forma es ubicándose el examinador en el lado izquierdo del paciente para examinar en forma parecida a lo que se hizo con el riñón derecho. En este caso, la mano derecha del examinador se ubica en la fosa lumbar y la izquierda palpa por el flanco.