Semiología Quirúrgica por Cynthia Toribio: Examen Físico de las Extremidades

Se llaman extremidades o miembros a los órganos externos, articulados con el tronco, que cumplen funciones de locomoción. Las enfermedades de extremidades superiores e inferiores presentan una alta incidencia y prevalencia en la población general, generando una alta demanda de asistencia. El impacto de estas enfermedades en el costo de vida se traduce a lo que es una alta prevalencia de discapacidad y costos económicos.

Las articulaciones en general unen dos o más huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan. Al examinar cada articulación conviene conocer su anatomía, sus principales puntos de referencia anatómica y sus movimientos.

Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos -diartrosis o articulaciones sinoviales- en general presentan un cartílago que cubre las superficies óseas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartílago y tapiza el interior de la articulación, y un líquido lubricante -el líquido sinovial- que baña la cavidad articular. Toda esta estructura está contenida en una cápsula articular de tipo fibrosa, reforzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro.

Otras articulaciones -como las que existen entre los cuerpos vertebrales- permiten un movimiento muy limitado. En este caso los huesos están separados por un disco fibrocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un núcleo pulposo que sirve para absorber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales. En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinoviales (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores están lubricadas y pueden deslizarse. Es el caso de la bursa prerotuliana (entre la rótula y la piel), la subacromial (entre los tendones rotadores del hombro y el proceso acromial) y muchas otras.

Inspeccion

Coloración, pulsos, sensibilidad, higiene. Edema, varices
Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia.
Fuerza y resistencia. Movilidad: rango de movimientos, limitaciones.
Articulaciones: dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad.
Alineación de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0)
Brazos, manos y dedos
Pies y tobillos: pie valgo, pie varo. Dolor. Queratodermia, hallux valgus, dedo en martillo

Examen de las articulaciones.

En las distintas articulaciones se examina la anatomía, la función, y aspectos tales como deformaciones, aumentos de volumen, dolor o signos inflamatorios. Entre estos aspectos se distinguen los siguientes:

Rango de movimiento: puede ser normal, estar restringido o aumentado. El dolor o las inflamaciones tienden a limitar los movimientos, en cambio, cuando la articulación está inestable, el rango puede estar anormalmente aumentado.

Aumento de volumen y deformaciones: se puede deber a un aumento del líquido sinovial (derrame articular), un engrosamiento de la membrana sinovial (sinovitis), aumento de los tejidos blandos alrededor de la articulación (por compromiso de tendones, sus vainas, la cápsula, ligamentos, piel y subcutáneo), crecimientos óseos en los márgenes de la articulación, acumulación de líquido en alguna bursa.

Dolor: en la articulación o sus alrededores. Conviene identificar qué es lo que duele.

Signos de inflamación (dolor, calor, eritema, aumento de volumen, impotencia funcional).

Crepitaciones con los movimientos. Se producen por el desplazamiento de tendones o ligamentos sobre un hueso. No necesariamente son anormales.

Al examinar las articulaciones conviene precisar cuáles están afectadas; si son de tamaño grande o pequeño; si son varias las que están afectadas o muy pocas; si es una monoartritis o una poliartritis; si el compromiso es simétrico o asimétrico; si las articulaciones se comprometen en forma simultánea, se van sumando, o el compromiso migra de una o otra.

Algunas enfermedades tienen formas bastante características de comprometer las articulaciones. Por ejemplo, las artritis sépticas o por cristales (ácido úrico, pirofosfato de calcio) tienden a comprometer sólo una o muy pocas articulaciones, y lo hacen en forma asimétrica. La artritis reumatoídea tiende a comprometer en forma simétrica las articulaciones de las manos, especialmente las metacarpofalángicas e interfalángicas proximales; uno de los primeros síntomas es una rigidez matinal que va cediendo durante el día. Las artrosis comprometen articulaciones grandes y pequeñas; entre las alteraciones que afectan las manos destacan unos engrosamientos óseos llamados nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, y nódulos de Bouchard, en las articulaciones interfalángicas proximales. En la enfermedad reumática aguda se puede inflamar una articulación (p.ej.: una muñeca), y luego otra (p.ej.: una rodilla), y el compromiso puede ser sumatorio o migratorio.

En el examen específico de las distintas articulaciones conviene tener presente lo siguiente.

Hombros:

Se ve la simetría y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Se le pide al paciente que levante los brazos hacia adelante hasta 90º; luego en posición vertical en ambos lados de la cabeza; que los levante hacia los lados (abducción); que coloque las manos detrás de su cabeza manteniendo los codos hacia los lados (abducción y rotación externa); luego, que coloque cada brazo detrás, en la espalda (rotación interna).

Cuando el paciente siente dolor o el rango de los movimientos está limitado, el examinador debe buscar dónde duele y a qué estructuras puede corresponder. Si es necesario, debe tomar el brazo del paciente y efectuar los movimientos de flexión, abducción, rotación interna y externa. Además debe palpar aquellos sitios en los que puede haber malestar, como la articulación acromioclavicular, el área subacromial y el surco bicipital. La causa más frecuente de dolor es la tendinitis del manguito de los rotadores.

Codos:

Se ve la flexión y extensión del codo, y luego, estando éste en 90º, la pronación y supinación del antebrazo. Se buscan algunos puntos dolorosos. En la inflamación del epicóndilo externo (epicondilitis externa o codo del tenista), duele al palpar ese sitio y al extender la muñeca contra resistencia; cuando la inflamación afecta el epicóndilo interno (epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de béisbol), duele al palpar ese epicóndilo y al flectar la muñeca contra resistencia. Cuando existe una artritis, con inflamación de la sinovial y acumulación de líquido, se mira y se palpa en los surcos entre el olécranon y los epicóndilos, ya que pueden estar abultados y sensibles. Un aumento fluctuante de volumen en la punta del olécranon puede corresponder a una bursitis. En la artritis reumatoídea se pueden llegar a palpar unos nódulos reumatoídeos en los sitios de apoyo del codo, unos centímetros más abajo del olécranon, en la superficie extensora del cúbito; son subcutáneos, de consistencia firme y no duelen.

Muñecas:

Los movimientos son de flexión, extensión, y desviación radial y cubital. Cuando existe inflamación, el rango de movimientos se limita y duele al presionar en la línea articular por el dorso de la muñeca. En el síndrome del túnel carpiano el nervio mediano está comprimido en su paso por el espacio entre el carpo y el retículo palmar y el paciente siente, especialmente en las noches, parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, índice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular). El signo de Tinel consiste en provocar sensaciones de hormigueo o de corriente eléctrica en el área correspondiente a la distribución del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la muñeca. Otro signo sugerente de síndrome del túnel carpiano consiste en flectar por unos treinta segundos la muñeca para ver si se desencadenan parestesias.

Manos:

Las manos pueden ser sitio de varios tipos de compromiso articular.

Para examinar las articulaciones metacarpofalángicas el examinador debe tomar una mano del paciente entre sus dos manos de modo sus dedos sujeten la mano que se examina y sus pulgares puedan presionar cada articulación por el dorso, a cada lado simultáneamente, palpando la línea articular.

Para buscar fluctuaciones de las articulaciones interfalángicas proximales y distales por aumento del líquido sinovial, conviene tomar cada articulación entre el dedo pulgar e índice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa.

Las manifestaciones en las manos de pacientes con artritis reumatoídeas pueden variar según se trate de la fase aguda o crónica. En la etapa aguda existe una inflamación que compromete especialmente las muñecas, articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, las que se ven engrosadas y están sensibles. El engrosamiento a nivel de las articulaciones interfalángicas proximales tiende a dar a los dedos un aspecto fusiforme o en huso. En la etapa crónica, especialmente si la enfermedad ha tenido una evolución destructiva, se distinguen secuelas como las siguientes: (a) una desviación cubital de los dedos a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas (mano en ráfaga); las articulaciones mismas, junto con las interfalángicas proximales, se ven engrosadas y la musculatura interósea del dorso de las manos se aprecia atrofiada; (b) puede haber una hiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales con una flexión fija de las interfalángicas distales (dedos de cuello de cisne); (c) más raro de encontrar es una hiperflexión fija de las articulaciones interfalángicas proximales con una hiperextensión de las interfalángicas distales (dedos en Boutonniere).

En las artrosis se afectan especialmente las articulaciones interfalángicas proximales y distales. Pueden doler y con el tiempo se van formando crecimientos óseos que en las articulaciones interfalángicas distales generan los nódulos de Heberden y en las proximales, los nódulos de Bouchard. La falange distal tiende a presentar una desviación radial. También es frecuente que se afecte la articulación entre el carpo y el primer hueso metacarpiano. Estas alteraciones se ven especialmente en personas mayores y se asocian a un compromiso degenerativo de otras articulaciones (p.ej.: columna vertebral).

Una afección que se encuentra con alguna frecuencia en personas diabéticas, cirróticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol es una retracción de la facia palmar que produce una flexión fija de algunos dedos, especialmente el anular, que se conoce como contractura de Dupuytren.

Las manos pueden ser sitio de otras alteraciones. En pacientes gotosos se pueden observar tofos, que son nódulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Las tendinitis dan dolor en el recorrido de los tendones inflamados y limitan los movimientos. En las vainas de tendones, o sobre las cápsulas de algunas articulaciones, se puede formar quistes que se palpan como un solevantamiento que fluctúa con la presión.

Cadera:

Los movimientos de la cadera son de flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y externa. Es frecuente que el paciente afectado de una cadera refiera dolor por debajo del ligamento inguinal y, en muchos casos, irradiado hacia la rodilla.

Estando el paciente acostado, se toma la pierna y se flexiona a nivel de la cadera y la rodilla, todo lo que sea posible. Luego, estando el muslo y la rodilla flectada en 90º, se gira la pierna de modo de rotar la articulación de la cadera (para efectuar el movimiento se toma con una mano la rodilla y con la otra el tobillo). En la rotación externa el pie se desplaza de lateral a medial y en la rotación interna el pie se desplaza de medial a lateral. Este movimiento de rotación de la cadera también se puede lograr estando la pierna estirada sobre la camilla: se toma el tobillo y la rodilla y se hace girar la pierna en uno y otro sentido. Con estos movimientos se capta si se desencadena dolor y cómo está la movilidad.

Otro movimiento que se deben investigar es la abducción (capacidad de separar las piernas). Estando el paciente en decúbito dorsal, el examinador toma el tobillo de una de las pierna y con la otra mano fija la espina ilíaca anterosuperior del lado contrario; luego abduce la cadera hasta el momento en que la pelvis comienza a bascular (unos 45º). Otra forma de estudiar la abducción es colocándose a los pies del paciente y separando ambas piernas simultáneamente.

Para apreciar la extensión de la cadera conviene poner al paciente en decúbito prono y en esas condiciones tomar la pierna y provocar la extensión.

De haber una bursitis puede haber dolor en el sitio donde las bursas se ubican: sobre la tuberosidad mayor, por delante de la articulación de la cadera (puede confundirse con un compromiso de la articulación misma) y en la espina isquial.

Si al ponerse el paciente de pie se observa un desnivel de las crestas ilíacas y se desea medir la longitud de las extremidades, se le coloca en decúbito dorsal y se efectúa una medición desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el maléolo interno del tobillo ipsilateral, pasando por el lado interno de la rodilla. Otra forma de estimar la longitud de las extremidades inferiores es asegurándose que el paciente esté tendido bien derecho, y fijándose si los maléolos internos de los tobillos están frente a frente. Otra posibilidad es flectar las rodillas y ver si ambas rótulas quedan niveladas.

Cuando se ha producido una fractura del cuello del fémur, es característico que la extremidad se vea más corta y la punta del pie apunte hacia afuera, producto de una rotación externa de toda la extremidad.

Rodilla:

Los movimientos principales son de flexión y extensión.

Se observa la alineación de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ángulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ángulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo.

Conviene observar las referencias anatómicas de la rodilla y ver si existen deformaciones o abombamientos. Algunos signos que sugieren la presencia de derrame articular son los siguientes:

cuando los fondos de saco de la cavidad articular a los lados de la rótula están abombados.

cuando al pasar la mano por los fondos de saco de un lado de la rodilla estos de deprimen y al pasarla a continuación por el otro lado, los primeros se vuelven a llenar al devolverse el líquido. Esta maniobra es bastante sensible a cantidades pequeñas o moderadas de líquido.

cuando al poner los dedos índice y medio de cada mano sobre los fondos de saco superior e inferior, a cada lado de la rodilla, se intenta hacer chocar la rótula contra el fémur usando los dedos índice, se nota que existe un desplazamiento como si la rótula estuviera flotando en líquido.

otra alternativa es colocar los dedos índice y pulgar de una mano a cada lado de la rótula y con la otra mano presionar el bolsillo suprarotuliano de modo que si la cantidad de líquido articular está aumentada los fondos de saco laterales, donde están los dedos índice y pulgar, tienden a abombarse. Si a continuación se presiona la rótula contra el fémur, el bolsillo suprarotuliano vuelve a llenarse de líquido. Esta maniobra es positiva cuando la cantidad de líquido es abundante; no sirve tanto cuando es escaso.

Para palpar la línea articular donde articula el fémur con la tibia conviene que la rodilla esté flectada en 90º y el pie apoyado en la camilla. Se presiona la articulación con los pulgares partiendo desde los lados del tendón rotuliano y moviéndolos hacia lateral.

Otros signos que se buscan tienen relación con la estabilidad de la rodilla. Cuando se ha dañado alguno de los ligamentos colaterales puede ocurrir una angulación anormal (signo del bostezo). Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posición de las manos para ejercer las fuerzas en la dirección opuesta. Cuando los ligamentos cruzados están rotos puede ocurrir un desplazamiento hacia adelante o hacia atrás (signo del cajón). Para esto la pierna debe estar angulada en 90º y el pie apoyado sobre la camilla; el examinador toma la pierna con sus dos manos inmediatamente por debajo de la rodilla y ejerce fuerzas hacia adelante y hacia atrás viendo si la rodilla está estable o se produce un desplazamiento anormal.

Una atrofia de la musculatura del cuádriceps puede reflejar un problema antiguo de la rodilla y, además, favorece su inestabilidad.

En artrosis de las rodillas es frecuente encontrar deformaciones, limitación del rango de movimientos, palpación de crujidos al doblar o estirar la pierna y dolor. Con alguna frecuencia se produce un derrame articular que no produce mayormente dolor, sino que produce un aumento de volumen de la articulación. Cuando el líquido es claro se habla de hidrartrosis y cuando está teñido con sangre de hemartrosis.

Tobillos y pies:

En el tobillo se investigan los movimientos de flexión dorsal y flexión plantar a nivel de la articulación tibiotalar y los movimientos laterales a nivel de la articulación subtalar. Se busca si existe dolor al presionar con los pulgares la línea articular por su cara anterior. También se inspecciona si el tobillo está aumentado de volumen y si existen puntos dolorosos.

En el pie interesa fijarse en los arcos longitudinales y anteriores. Cuando el arco longitudinal está caído se habla de pie plano. Esto se ve mejor cuando el paciente se pone de pie. Una exageración de este arco origina un pie cavo. Cuando es el arco anterior el caído, se habla de pie plano anterior y es frecuente que se presenten varias alteraciones. En el hallux valgus (o juanete) se encuentra una angulación entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desvía en dirección del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo; en el borde medial de la cabeza del primer metatarsiano se produce un engrosamiento y se puede formar una bursa que si se inflama es muy sensible. Los dedos en martillo se caracterizan porque existe una hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con una flexión de la interfalángica proximal y es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. En la planta de los pies, a nivel de las cabezas de los metatarsianos, se desarrollan callosidades, que ocasionalmente hay que diferenciar de verrugas plantares que puede producir mucho dolor al caminar.

Conviene destacar que en pacientes gotosos la articulación metatarsofalángica del primer ortejo tiene mayor tendencia en inflamarse (podagra). El empeine del pie también se puede comprometer. En otras oportunidades se inflaman otras articulaciones como el tobillo o la rodilla.

En pacientes diabéticos con polineuropatías es posible encontrar úlceras que frecuentemente están infectadas y pueden llegar a comprometer hasta el hueso.