Examen General de Cabeza y Cuello

Exploración de la cabeza

La cabeza comprende el cráneo y la cara.

Cráneo

Se explora primeramente por inspección, la posición, la forma, las proporciones de la cabeza en conjunto, y por mensuración o apreciacion, su altura. Solo ante la sospecha de determinadas patologías el craneo se ausculta y percute.

La forma y las proporciones de la cabeza, varían según el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo. En el brevilíneo el diámetro cefálico transversal predomina; en el longilíneo el diametro saguital es mayor, y se acentuan los elementos vinculados al aparato respiratorio, mientras que en el normilíneo las proporciones son armónicas habitualmente.

Se debe inspeccionar y palpar el cráneo, evaluando su simetría, la ausencia de puntos dolorosos del cuero cabelludo y el tipo, las cualidades e implantación de los cabellos. Aprovechar a su ve para realizar la palpación de las arterias temporales, sobre las cienes.

Cara:

En su exploración deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:

1. Inspección y palpación de la cara
2. Exploración de las estructuras externas del ojo
3. Examen de la nariz y los senos perinasales.
4. Exploración de las estructuras externas e internas de la boca.
5. Examen del oído externo.
6. Exploración de los pares craneales.

Exploracion de las estructuras externas del ojo:

La configuración  visible del ojo comprenden la conjuntiva, la esclera, la córnea, el iris, la pupila y las aberturas del ducto del saco lagrimal. Un examen completo de ojo abarca lo siguiente:

• Aparato lagrimal
• Conjuntiva
• Esclera, córnea, iris, pupilas
• Reflejos pupilares, reflejo luminoso retiniano
• Retina: color y pigmentación, vasos, mácula, disco óptico
• Movimientos oculares
• Presión intraocular.
  

Inspeccione las cejas, los parpados y las pestañas y observe la forma del ojo y su simetría. Examine el pestañeo espontáneo por varios segundos, para detectar si hay un cierre completo de los parpados. Detecte la posición del globo ocular, determinando si existe algún movimiento anormal, ocular o palpebral.

Examen de la nariz y los senos perinasales:

Esta debe realizarse durante el examen físico regional de la cabeza o cuando el paciente refiera problemas en esta área. Los problemas más comunes asociados con la nariz son la obstrucción e irritación, hipersecreción, secundarios a procesos gripales o a alergias, y los traumatismos.

Examine la nariz por inspección evaluando su aspecto, forma, tamaño, simetría, y descartar lesiones y deformidades. Debe evaluarse la permeabilidad de cada fosa nasal, oprimiendo con un dedo cada lado de la nariz y luedo el otro, pidiéndole a la persona en cada maniobra que bote aire por la nariz. Permitir visualización de las estructuras internas colocando el pulgar sobre la punta de la nariz para moverla hacia arrriba y con la otra mano sosteniendo una fuente de luz para iluminar las estructuras internas.

Examen del oído externo

El oido externo comprende el pabellón auricular y el conducto auditivo externo. El oído se explora por inspección y palpación. Utilizando el otoscopio, el profesional de la salud ilumina e inspecciona el canal auditivo y la membrana timpánica.

Examine las estructuras internas del oido, inspeccionando la piel, forma, tamaño, simetría y posición de las orejas. Palpe la oreja entre el dedo pulgar y el índice buscando puntos dolorosos. Presione el trago hacia adentro para detectar dolor, que puede indicar inflamacion del oido. Examine el conducto auditivo interno con la ayuda de un otoscopio.

Exploración del cuello

En la inspección se debe explorar la forma (largo, normal, corto), volumen (ancho, delgado, normal), posición (central, desviación lateral, flexión, extensión), su movilidad, latidos y presencia de tumoraciones.

Exploración de Glándula Tiroides

La glandula tiroides está situada en la región anterior del cuello, consta de dos lóbulos laterales unidos en su base por un istmo, que confiere la forma de mariposa, pesa entre 20-30 gr. Habitualmente el lóbulo derecho es ligeramente mayor que el izquierdo.

El examen físico se realiza por inspección y palpación. En condiciones normales la glandula tiroides no se aprecia a simple vista, y prácticamente no se palpa, si es de tamaño normal. Si se detecta un aumento de tamaño debe realizarse auscultacion buscando la presencia o ausencia de soplos en tiroides vascularizadas, además de la mensuración del cuello.

Con el paciente en una posición normal y relajada, se le pide que levante la cabeza, observando si existe una desviación de la traquea, así como las delimitaciones del cartilago tiroides y cricoides, fijandose a su vez si hay aumento de tamaño.

En la palpación se debe tener en cuenta además de la forma y el tamaño, su consistencia, y la sensibilidad. Normalmente esta tiene una textura similiar a la goma, lo que le brinda una textura elástica a la palpación. La palpación no debe producir dolor en condiciones normales, aunque la persona puede experimentar una ligera molestia. Una palpación dolorosa, se observa en casos de tiroiditis.

Existen tres formas de palpación de la glandula tiroides:

1. Maniobra de Quervain: bimanual y por detrás.
2. Maniobra de Lahey: bimanual y por delante.
3. Maniobra de Crile: unimanual y por delante.
   

Examen de los Ganglios Linfáticos de la cabeza y el cuello

Estos ganglios están distribuidos en grupos, cada uno de ellos recibe afluentes de determinados territorios. Los más destacados son:

1. Preauriculares
2. Retroauriculares
3. Occipitales
4. Submentonianos
5. Submaxilares
6. Tonsilares
7. Cadena cervical superficial
8. Carotídeos (Cadena yugular interna o cervical profunda)
9. Cadena del nervio espinal (Cervical posterior)
10. Supraclavicular

1. 

Examen de mamas

Anatomicamente las mamas están ubicadas en la pared anterior del tórax, entre el esternón y una línea vertical tangente anteromedial de la axila. En sentido vertical, se extiende desde la tercera a la séptima costilla. Formada por lóbulos con un conducto excretor, el conducto galactóforo (Epitelio Ductal) que desemboca en el pezón. Cada lóbulo a su vez está constituido por el agrupamiento de los acinos glandulares (Epitelio Acinoso). Tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria.

Etapas del Desarrollo del los Senos Femeninos
Etapa 1	(En los pre-adolescentes) únicamente la punta del pezón está levantada.
Etapa 2	Los capullos aparecen, los senos y los pezones han crecido, y la areola (la parte oscura de piel que rodea al pezón) se agranda.
Etapa 3	Los senos son un poco más grandes con la presencia de tejido glandular del seno.
Etapa 4	La areola y el pezón se levantan para formar un segundo montículo sobre el resto del seno.
Etapa 5	Los senos adultos maduros; los senos se redondean y únicamente el pezón está sobresaliente.

A la hora de realizar un buen examen de mamas, es importante tener en cuenta: 

1. El historial clínico
2. El examen físico 
3. Los métodos auxiliares

Para el examen de las mamas, esta se divide en áreas para un mejor estudio exhaustivo: 

La inspección se realiza con la paciente desnuda de la cintura para arriba en un lugar bien iluminado y aireado, el profesional de la salud debe estar a la misma altura que la paciente para un mejor procedimiento. Debe tenerse en cuenta la posible diferencia de tamaño de los órganos completos, las alteraciones de la forma circular de su límite periférico desde la línea axilar anterior a la media del tórax. Los aspectos a inspeccionar se detallan a continuación:

Inspección Mamaria:

• Forma
• Tamaño
• Simetría
• Contorno
• Tumoraciones
• Depresiones
• Color y textura
• Distribución venosa
• Lesiones
• Politelia u atelia

Inspección de Areolas y Pezones:

• Forma
• Tamaño
• Simetría
• Color
• Textura
• Aspecto y orientación
• Retracción de pezones
• Inversión y/o Eversión
• Grietas o fisuras
• Secreciones

La palpación puede realizarse de varias maneras:

Paciente  en decúbito dorsal. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrás dela cabeza. Se presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La palpación debe ser completa. También se puede efectuar una palpación bimanual que es útil especialmente para delimitar mejor los nódulos que se detectan.

Las mamas voluminosas son más difíciles de examinar y la posibilidad que se escape un nódulo es mayor. Frente a esta posibilidad conviene indicar mamografías y ecotomografías.

Posiciones para palpación:

• Posición de Bailey: ambas manos en la cintura llevando los brazos hacia atrás.
• Posición de Lejars: Ambas manos en la nuca tratando de aproximar los codos por delante.
• Maniobra de Tillaux: con las mano a lo largo del cuerpo se le solicita a la paciente que intente aproximar los mismos al cuerpo y nosotros nos oponemos al movimiento. 

Cáncer de Mamas

Es una proliferación maligna de las células epiteliales que revisten los conductos o lobulillos de la mama. Es una enfermedad clonal; donde una célula individual producto de una serie de mutaciones somáticas o de línea germinal adquiere la capacidad de dividirse sin control ni orden, haciendo que se reproduzca hasta formar un tumor. El tumor resultante, que comienza como anomalía leve, pasa a ser grave, invade tejidos vecinos y, finalmente, se propaga a otras partes del cuerpo.

Se consideran factores de riesgo para desarrollas CA de mamas:

• La edad (riesgo progresivo)
• Familiar cercano que haya tenido CA de mama (madre, hermana, abuela, tía)
• Antecedentes de haber tenido CA de mamas con anterioridad
• Menarquía precoz (antes de los 12 años de edad)
• Primer parto después de los 30 años 
• No haber tenido hijos
• Menopausia después de los 55 años de edad

Patologías benignas de mamas

Mastopatía Fibroquística: de la mama, es el padecimiento benigno más común en la mujer, pero debe verificarse que no se trate de cáncer de mama. Es un padecimiento benigno de la glándulala mamaria en la mujer: el más frecuente desde la edad de la adolescencia hasta la época madura. Los quistes se producen debido a un desequilibrio hormonal o un aumento de sensibilidad a las hormonas femeninas, sobre todo los estrógenos que se producen de forma natural.

Papiloma intraductal: es un tumor pequeño y no canceroso (benigno) que crece en un conducto galactóforo de la mama.

Fibroadenoma: es el tumor benigno de las mamas más común y el tumor mamario más común en mujeres menores de 30 años. Un fibroadenoma se compone de tejido de glándula mamaria y tejido que ayuda a sostener a éste.

El lipoma es un crecimiento benigno de células de tejido adiposo. Derivan del tejido conectivo y se observan con frecuencia en adultos. No son dolorosos y se adhieren a los planos vecinos.

Hemangiomas: son tumores de tipo cavernoso que transparentan su color  azulado en la piel, lo cual es un signo que les particulariza y diferencia de los demás.

Adenolipomas: son raros tumores benignos compuestos por tejido adiposo maduro y elementos glandulares.   

Tipos de exudados del pezón

Facies Semióticas

La expresión facial también llamada facie es la manera más rica e importante de transmitir el estado de ánimo y las emociones. A través de la expresión facial podemos hacer juicios sobre la personalidad y los rasgos de las personas.

Sin embargo no solo nos permite manifestar nuestras emociones, sino, que además se usa principalmente para reforzar al receptor durante una comunicación y para regularizar la interacción.

La cara es el primer rasgo que percibimos en una persona, esta juega un papel de mucha importancia en el proceso de establecer relaciones con los demás. En ese corto lapso fabricamos opiniones sobre el carácter de la persona, su temperamento, su grado de inteligencia, sus hábitos personales, su capacidad de trabajo e incluso sobre su conveniencia como amante o amigo.

Paul Ekman y Wallace Friesen, descubrieron que existen 5 expresiones faciales primordiales:

1. La sonrisa.
2. La tristeza, la depresión y la decepción.
3. El desprecio/la aversión.
4. El miedo.
5. El interés.
6. La ira

La semiología clasifica la expresión facial de la siguiente forma:

• Facie acromegálica: se caracteriza por prominencia de la mandíbula, macroglosia, protrusión del hueso frontal y rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos. Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.
  

• Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas y ojos brillantes.
  

• Facie mongólica (del síndrome de Down): Se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.
  

• Facie cushingoide: la cara se ve más redonda ("cara de luna llena"), la piel se aprecia más fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides.
  

• Facie hipertiroídea: se caracteriza por existencia de exoftalmo (protrusión de los globos oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Asociada a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este es el signo de Graefe.
  

• Facie hipotiroídea o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos hinchados, aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Asociada a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroídea.
  

• Facie mitrálica: se observa en algunos pacientes con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez cianótica.
  

• Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades como la peritonitis aguda o un estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil delgado, con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor frío.
  

• Facie parkinsoniana: se caracteriza porque tienen muy poca expresividad (hipomimia), pestañean poco, y puede escurrirse un poco de saliva por las comisuras labiales.
  

La lengua

Anatómicamente la lengua es el órgano que ocupa la parte media del piso de la cavidad oral y sobresale de la cavidad. Ésta se encuentra aplanada de superior a inferior, posee una forma irregularmente oval, siendo más gruesa en su extremo posterior. Este órgano recibe vasos y nervios, y se une mediante múltiples músculos al hueso hioides, al paladar duro, la mandíbula y además a la apófisis estiloides.

Con su constitución mucoso-muscular  esta interviene en el proceso de masticación, deglución e inclusive la fonación. Su parte muscular está constituida por 17 músculos, de los cuales, 8 son pares. Mientras que en su parte mucosa, se distingue un conjunto de receptores sensoriales gustativos llamadas papilas, estas se clasifican de la siguiente forma: 

• Papilas caliciformes o circunvaladas.
• Papilas filiformes.
• Papilas fungiformes.
• Papilas foliadas.

La lengua como órgano posee múltiples y características, a través de las cuales podemos clasificarlas:

1. Lengua saburral:  caracterizada por la presentación de una placa en su superficie, que puede variar entre blanca o amarilla, originada por la acumulación de bacterias y diminutas restos alimenticios. Muy a menudo se ve acompañada de alitosis y un sabor desagradable en la boca. Generalmente acompaña a los pacientes con síndrome pilórico,  síndrome de intestino irritable, constipación crónica, etc.
   
2. Lengua geográfica: se observan placas rojas en un tono muy brillante de forma circular o romboidal, según va pasando el tiempo su aspecto va asemejándose al de un mapa, de aquí su nombre tan característico, las papilas fungiformes destacan bastante, sin embargo estas se ven limitadas por una queratosis muy elevada de color blanco-amarillento.
   
3. Lengua fisurada: provocada por un desarrollo anormal, en esta existe una distribución de profundas fisuras alrededor de todo el dorso de la lengua. Estas fisuras al ser de tal profundidad producen sensación de ardor y dolor.
   
4. Lengua pilosa: trastorno caracterizado por una hipertrofia en las papilas, provocando un aspecto de fieltro. El color que adquiere la lengua dependerá de los alimentos ingeridos.
   
5. Lengua seca: esta posee un aspecto chamuscado desde el centro del dorso hasta los laterales, brinda una sensación pegajosa, observada a menudo en pacientes con síndrome diarreico o deshidratación.
   
6. Lengua sifilítica: se pueden observar manchas leucoplasiformes, es decir, manchas grises sobre una base rojiza, además de despapilaciones linguales, grietas o fisuras, erosiones y vegetaciones que pueden ser secundarias a las manchas, la característica principal es  la aparición pápulas, que pueden ser de un color opalino y pueden adquirir una disposición múltiple o grupal.
   
7. Lengua de arriboflavinosis: la lengua adquiere un aspecto similar al del cuero, consecuencia de la aplanación de las papilas, con un color pardo rojizo oscuro.
   
8. Lengua pelagra: puede observarse ulceraciones en el epitelio, dejando a su vez la superficie de la lengua cruenta y dolorosa.
   

Convalecencia

La convalecencia se define como el período de recuperación que acontece desde la etapa final del proceso patológico, hasta el punto de recuperación total del estado de salud.

El lapso que tarde el paciente en recuperarse por completo dependerá del tipo de enfermedad que esté padeciendo y de cómo se encuentre el sistema inmunológico.

La convalecencia se divide en 4 fases que son:

Fase de lesión aguda: caracterizada el aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la temperatura corporal, ausencia del apetito, bajo estado de animo, inhibición de las hormonas sexuales, en esta etapa además el paciente adopta una posición fija en la que se siente cómodo.

Fase de crisis: en esta hay regreso del apetito, recuperación del peristaltismo, expulción de gases, el paciente recupera el interés por el ambiente.

Fase de anabolismo: está es clínicamente la mas importante en aspecto psicológico, sexual y social, el paciente experimenta un deseo incontrolado de ingerir alimentos, hay aumento de la fuerza y el tono muscular, aparición de un balance nitrogenado positivo prolongado que se extiende hasta que el organismo se recupera de las perdidas sufridas al inicio de la enfermedad. 

Fase de aumento de grasa: esta ultima esta caracterizada por el regreso del deseo sexual,  sobreingesta de alimentos y aumento de peso.

Homeostasis

La comunicación entre los órganos y los sistemas orgánicos es vital, ya que permite al cuerpo regular el funcionamiento de cada órgano de acuerdo con las necesidades globales del organismo; por ejemplo, el corazón debe saber si el cuerpo está en reposo para reducir el ritmo cardíaco o aumentarlo cuando los órganos necesiten mas sangre. El riñón requisita saber si existe un exceso o un defecto de líquido en el organismo, así producirá una orina mas diluida o concentrada para conservar o deshacerse del agua de acuerdo con las necesidades del organismo.

Gracias a la comunicación que existe entre los órganos y sistemas, el propio organismo mantiene su equilibrio. Este mecanismo se denomina homeostasis (El concepto fue aplicado por Walter Cannon en 1926, en 1929 y en 1932.)

La homeostasis es la capacidad mediante la cual los organismos vivos mantienen una condición interna estable, haciendo así que el medio interno se encuentre compensado con los cambios del entorno mediante un regulado intercambio de materia y energía con el exterior.

Mediante la homeostasis, los órganos trabajan sin exceso ni defecto y cada órgano facilita las funciones de todos los demás. La comunicación necesaria para la homeostasis se produce mediante el sistema nervioso o por estímulos de sustancias químicas. El sistema nervioso autónomo ejerce, en gran medida, el control sobre la compleja red de comunicación que regula las funciones corporal. Esta parte del sistema nervioso funciona sin que la persona tenga conciencia de los cambios que se producen en su interior. Las sustancias químicas utilizadas para la comunicación se denominan transmisores. A los transmisores producidos por un órgano específico y que viajan hacia otros órganos a través del torrente sanguíneo se les denomina hormonas, mientras, que a los transmisores que conducen mensajes a distintas partes del sistema nervioso se les llama neurotransmisores.

Un ejemplo de un mecanismo de homeostasia es el de regulación de los niveles plasmáticos de glucosa. La glucosa es la fuente continua de energía metabólica, es decir la fuente de energía que mantiene el organismo en marcha, esta ingresa al organismo a través de la ingesta de alimentos, principalmente aquellos ricos en hidratos de carbono, comúnmente conocidos como carbohidratos, a partir de deposito de glucógeno en distintas partes del organismo, mientras que al mismo tiempo se lleva a cabo el consumo de glucosa por los tejidos. La glucosa no utilizada es transformada en glucógeno, mediante el proceso de glucogénesis, pasa a almacenarse, pero la glucosa que no es transformada, ni utilizada por el organismo pasa a eliminarse a través de la orina.

Conceptos Generales de Semiología Quirúrgica

La Semiología es  la ciencia encargada del estudio las manifestaciones clínicas objetivas (signos) y el análisis de las manifestaciones clínicas subjetivas (síntomas), manifestadas y referidas por el paciente, para mediante un estudio exhaustivo poder llegar a un diagnóstico médico acertado.

La propedéutica se define como el conjunto de disciplinas y saberes que es necesario conocer para iniciar el estudio de una ciencia o materia.

Los signos son las piezas claves, las cuales el medico puede percibir a simple vista durante la realización de un examen físico, como es el caso de la ictericia, que es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas, provocada por el aumento de bilirrubina en sangre (por encima de 2mg/dl).

Los síntomas son las manifestaciones subjetivas de la enfermedad, es decir es la percepción reconocida del estado anómalo provocado por una enfermedad o un estado patológico. 

Un síndrome es un grupo de signos y síntomas que se presentan juntos y que caracterizan una enfermedad o un cuadro patológico provocado en muchas ocasiones por una enfermedad.

La Iatrogenia es el acto medico correcto, del tipo dañino, que a pesar de haber sido efectuado adecuadamente no alcanza la recuperación total de la salud del paciente.

La historia clínica es un documento medico-legal en el que se registra la información del paciente, obtenida durante el proceso de la entrevista medico-paciente. Generalmente esta se ordena de la siguiente forma:

1. Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos, alergicos, etc.).
2. Antecedentes ginecoobstétricos.
3. Hábitos (tóxicos y no tóxicos).
4. Antecedentes sobre el uso de medicamentos.
5. Antecedentes sociales y personales.
6. Antecedentes familiares.
7. Inmunizaciones.